D I C H I A R A Z I O N E
Ai sensi del Regolamento sulle spese per le attività di rappresentanza e per Convegni e Seminari
 (D.R. N.01-496 del 20/4/01)

Richiesta di rimborso spese di viaggio e soggiorno
Il sottoscritto Prof./Dott ______________________________________________________
Luogo e data di nascita _____________________________________________________
Residenza _______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
Ente di appartenenza:  ______________________________________________________
ospite del Dipartimento  nei giorni ______________________________  
nell’ambito di _____________________________________________________________
chiede il rimborso delle seguenti spese:
__________________________________	€   __________________________
__________________________________	€   __________________________
__________________________________	€   __________________________
__________________________________	€   __________________________
__________________________________	€   __________________________
				Totale	€   __________________________
Da accreditare sul C/C n. ____________________________________________________
Banca ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ABI _____________________________________ CAB ___________________________
Cod. IBAN _______________________________________________________________
BIC __________________________________ SWIFT ____________________________

Pisa ___________________	Il richiedente ____________________________
Vista la suddetta richiesta di rimborso e accertata la regolarità contabile, il direttore autorizza la liquidazione della spesa sui fondi ____________________________________
di cui è responsabile il prof. ________________________________.
Pisa, ______________________
	Il responsabile dei fondi	                    Il Direttore
	_______________________________	____________________________